catela.7m.pl

Приказ мз рб от 09022012 155

Контрольное обследование пациента для уточнения состояния органов-мишеней целесообразно проводить не чаще 1 раза в год. Для пациентов с артериальной гипертензией, состоящих на диспансерном наблюдении, 1 раз в год или при снятии с учета заполняется этапный эпикриз, отражающий эффективность проводимого лечения, наличие прогрессирования заболевания, его исходы.

Алгоритм ведения пациентов с впервые выявленным повышением АД на амбулаторном этапе представлен в таблице 1. На всех уровнях оказания медицинской помощи при диагностике гипертензивного криза далее - ГК для оказания неотложной помощи следует использовать гипотензивные лекарственные средства с быстрым началом действия, коротким периодом полувыведения в соответствии с результатами клинической оценки состояния пациента, наличием осложнений и сопутствующей патологии. Лечение неосложненного ГК может проводиться в амбулаторных условиях.

Общие принципы медикаментозного лечения пациентов с АГ следующие:. Основные подходы к дифференцированному назначению различных групп гипотензивных лекарственных средств представлены в таблице 4. Указанные группы лекарственных средств можно применять как в виде монотерапии, так и в виде различных комбинаций. Наиболее рациональными являются комбинации диуретиков и иАПФ; диуретиков и блокаторов рецепторов ангиотензина II; диуретиков и блокаторов медленных кальциевых каналов; иАПФ и блокаторов медленных кальциевых каналов; блокаторов рецепторов ангиотензина II и блокаторов медленных кальциевых каналов.

Приложение 2 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь Острый коронарный синдром далее - ОКС представляет собой обострение стабильного течения ишемической болезни сердца и клинически проявляется формированием инфаркта миокарда далее - ИМ , развитием нестабильной стенокардии далее - НС или внезапной смерти.

Дополнительная информация о наличии у больного любых сосудистых заболеваний недавно перенесенный инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, атеросклероз сосудов нижних конечностей и т. Наличие сопутствующей сердечной недостаточности, расслаивающей аневризмы аорты, острого инфаркта миокарда, острой почечной недостаточности, необходимости проведения тромболизиса или внутривенного введения гепарина требует начала антигипертензивной терапии при меньших цифрах.

При наличии инфаркта мозга целесообразна госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения. ГК считают осложненным в случаях: В остром периоде инсульта вопрос о необходимости снижения АД и его оптимальной величине решается индивидуально для каждого пациента. Алгоритм выбора гипотензивного лекарственного средства для парентерального введения при лечении осложненного ГК представлен в таблице 3. Основой рациональной гипотензивной терапии является достижение целевых уровней АД.

Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра Пиневича Д. Приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь Основной целью лечения артериальной гипертензии далее - АГ является достижение целевого уровня артериального давления далее - АД при максимально возможном снижении общего риска сердечно-сосудистых осложнений, уменьшении поражения органов-мишеней и продлении жизни пациентов в отдаленном периоде.

В дальнейшем необходимо выполнять рекомендации врача по ведению и лечению пациентов с артериальной гипертензией. Выявление повышения АД помимо оказания медицинской помощи и направления пациента к врачу требует анализа распространенности факторов сердечно-сосудистого риска далее - ФР , информирования пациента о необходимости и способах их коррекции, обучения правилам измерения и контроля АД в домашних условиях по методике ВОЗ.

Госпитализировать пациента с ОКС в отделение реанимации или палату интенсивной терапии, минуя приемное отделение. Нанесение разряда дефибриллятора достаточной мощности и непрерывный наружный массаж сердца далее - НМС являются наиболее важными факторами, определяющими выживаемость пациента с ФЖ. Протокол оказания неотложной помощи пациенту с ФЖ также относится к желудочковой тахикардии далее - ЖТ без пульса. Начать непрямой массаж сердца немедленно после потери сознания и не прерывать на протяжении всей реанимации увеличивает шансы положительного исхода реанимации в 2 - 3 раза.

Также возможно использовать лидокаин в дополнение к магния сульфату при полиморфной ЖТ на фоне удлиненного интервала QT. Новокаинамид при рефрактерной ФЖ используется при отсутствии амиодарона и лидокаина. Большинство экспертов не рекомендуют вводить новокаинамид вместе с амиодароном из-за значительного увеличения риска асистолии и полиморфной желудочковой тахикардии.

При применении монофазного дефибриллятора - использовать максимальную мощность - Дж с первого разряда и до окончания реанимации. Наложение клеящихся наружных электродов для дефибрилляции позволяет увеличить эффективность реанимации и при необходимости использовать их для временной наружной кардиостимуляции.

Достижение целевого уровня АД является важнейшим условием уменьшения сердечно-сосудистого риска, заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения у пациентов с АГ, включая лиц пожилого возраста с изолированной систолической артериальной гипертензией далее - ИСАГ.

Во время подбора гипотензивных лекарственных средств плановые визиты пациента к врачу проводятся с интервалом 3 - 4 недели до достижения целевого уровня АД. После достижения целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты для пациентов со средним и низким риском, которые регулярно измеряют АД в домашних условиях, планируются с интервалом в 6 месяцев. Для пациентов с высоким риском, а также для пациентов, получающих рекомендации по изменению образа жизни, и лиц с низкой приверженностью лечению интервалы между визитами не должны превышать 3 месяца.

Важной задачей догоспитального этапа является предположительная диагностика типа инсульта, влияющая на тактику дальнейшего лечения, в том числе возможность проведения тромболитической терапии. Основные клинические критерии дифференциальной диагностики геморрагического и ишемического инсульта представлены в таблице к приложению 3.

Необходимо следить за тем, чтобы во время введения лекарственного средства ЧСС не превышала в минуту, а систолическое АД не опускалось ниже мм рт. Нитраты противопоказаны при индивидуальной гиперчувствительности к ним в анамнезе, систолическом АД ниже 90 мм рт.

Основные положения, определяющие выбор стратегии медикаментозной терапии на амбулаторном этапе лечения, представлены на рисунке 1. При установлении диагноза АГ проводится динамическое диспансерное наблюдение за пациентами. При динамическом наблюдении решающее значение имеют установление личного контакта между врачом и пациентом, обучение пациентов в школах АГ, повышающее приверженность к лечению.

Тактика ведения и алгоритм выбора гипотензивного лекарственного средства для лечения неосложненного ГК представлены в таблице 2. Осложненный ГК представляет угрозу жизни пациента, требует снижения АД, начиная с первых минут, при помощи парентерально вводимых препаратов и экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации либо палату интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения.

Транспортировка указанных пациентов, за исключением атонической комы, возможна только после устранения перечисленных нарушений. При транспортировке специалист бригады СМП следит за жизненно важными функциями: Интубация и искусственная вентиляция легких обязательны пациентам в коматозном состоянии при высоком риске аспирационных осложнений и при наличии дыхательной недостаточности.

Прерывание НМС более 5 - 10 сек снижает эффективность реанимации. Частота нажатий при НМС - - в минуту; глубина нажатия 5 - 6 см. Наружный массаж сердца без искусственной вентиляции легких лучше, чем отсутствие НМС вообще. Не прерывать НМС в момент зарядки дефибриллятора. Использовать бифазный разряд дефибриллятора эффективнее, чем монофазный: При неэффективности 1-го разряда мощность разряда ступенчато увеличивают до Дж бифазного разряда.

В соответствии с Законом Республики Беларусь от 18 июня года "О здравоохранении" в редакции Закона Республики Беларусь от 20 июня года, пунктом 19 постановления коллегии Минздрава от 28 июля г. Утвердить прилагаемый алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с артериальной гипертензией, острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения на амбулаторном этапе далее - Алгоритм согласно приложению 1, приложению 2 и приложению 3. Начальникам управления здравоохранения областных исполнительных комитетов, председателю комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, руководителям организаций здравоохранения республиканского подчинения принять меры по реализации Алгоритма в подведомственных организациях здравоохранения.

При наличии амиодарона не следует вводить вместо него лидокаин. Значительное увеличение дозы лидокаина увеличивает риск асистолии после очередного разряда дефибриллятора. Поиск устранимой причины ФЖ. Если после выполнения шагов 1 - 6 фибрилляция сохраняется, то шансы на восстановление синусового ритма невысоки. Для повышения эффективности СЛР используют дополнительные антифибрилляторные лекарственные средства.

Если после первого эффективного разряда произошел рецидив ФЖ, необходимо повторить дефибрилляцию последним эффективным разрядом. Начальная серия дефибрилляции - - Дж: При выявлении ФЖ 1-й разряд дефибриллятора должен быть проведен как можно раньше. Энергия 1-го разряда - - Дж для бифазного дефибриллятора; для монофазного - Дж. Немедленно после 1-го разряда - продолжить СЛР Через 2 мин - оценить ритм. Если после 1-го разряда ФЖ сохраняется - увеличить мощность 2-го разряда предпочтительно не менее Дж бифазного разряда - Дж.

Применяют каптоприл 12,5 мг внутрь. Если АД не изменилось или повысилось - 25 мг внутрь. Медицинская помощь пациентам с ОНМК на догоспитальном этапе оказывается специализированными и линейными бригадами СМП, в функции которых входят диагностика ОНМК, оказание неотложной помощи и экстренная транспортировка пациента в приемное отделение стационара. Коррекция АД проводится аналогично амбулаторно-поликлиническому этапу. При артериальной гипотензии систолическое АД ниже 90 мм рт. При наличии показаний и отсутствии противопоказаний осуществляется транспортировка в приемное отделение больницы с целью госпитализации в специализированное неврологическое отделение для инсультных больных отделение реанимации, неврологическое отделение общего профиля или терапевтическое отделение на закрепленные койки для лечения больных инсультом.

Решение вопроса о начале медикаментозного лечения и, с учетом имеющихся возможностей, выполнение обследования для выявления поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний с последующей оценкой общего риска сердечно-сосудистых осложнений в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии Обследование пациентов с АГ должно быть направлено на исключение вторичных гипертензий, оценку общего сердечно-сосудистого риска на основании анализа ФР, наличия поражения органов-мишеней и выявления ассоциированных клинических состояний.

Продолжать СЛР в течение 5 циклов Соответственно, в случае клинической смерти биологическая смерть констатируется врачом при безуспешности реанимационных мероприятий в течение 30 мин с момента остановки кровообращения, при условии отсутствия сердечной деятельности, попыток спонтанного дыхания и полной арефлексии Инструкция о порядке констатации биологической смерти и прекращения применения мер по искусственному поддержанию жизни пациента N 47 от Объем лечебных мероприятий при осложнениях инфаркта миокарда представлен в таблице приложения 2.

После нанесения разряда - сразу продолжить СЛР Если после 2-го разряда ФЖ сохраняется - увеличить мощность 3-го разряда предпочтительно до Дж - Дж. Сократить паузу при проведении НМС в момент выполнения дефибрилляции до 5 сек увеличивает шансы на успех реанимации. Обеспечить венозный доступ и интубировать трахею. Возобновить основные реанимационные мероприятия; обеспечить венозный доступ; интубировать трахею при наличии квалифицированного персонала; при невозможности быстрой интубации - продолжить искусственную вентиляцию легких маской; наладить мониторинг ЭКГ.

Если пациент ранее получал антигипертензивное лечение, целесообразно его продолжение, при этом АД снижают до уровня, превышающего на 15 - 20 мм рт.

При отсутствии эффективного снижения АД на фоне монотерапии возможно присоединение второго, третьего лекарственного средства одним из трех препаратов, как правило, должен быть тиазидный или тиазидоподобный диуретик с обязательным последующим контролем эффективности, безопасности и переносимости комбинированной терапии.

Пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST в первые 24 часа необходимо назначить антикоагулянтную терапию гепарин либо низкомолекулярные гепарины независимо от тактики реперфузии инфаркт-связанной артерии либо при ее отсутствии. При применении тромболизиса на догоспитальном этапе следует использовать антикоагулянты прямого действия эноксапарин 30 мг внутривенно болюсно, фондапаринукс 2,5 мг внутривенно болюсно, нефракционированный гепарин ЕД внутривенно болюсно.

При первичном обращении за медицинской помощью диагноз АГ основывается на данных не менее чем двух измерений офисного АД, в ходе не менее двух визитов с интервалом в 1 - 2 недели, либо при выявлении повышения АД методом самоконтроля в домашних условиях при измерении АД утром и вечером в течение 7 дней.

Приложение 3 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь Каждый пациент с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения далее - ОНМК нуждается в экстренной медицинской помощи. Основание для постановки диагноза ОНМК: В пользу диагноза свидетельствует возникновение за короткий период времени двигательных, чувствительных и нередко речевых нарушений на фоне значительного эмоционального, физического напряжения, сразу после сна или приема горячей ванны, при высоком или низком АД.

Введение термина ОКС обусловлено необходимостью принятия быстрого решения о целесообразности проведения реперфузионной тромболитической или интервенционной терапии до окончательного установления диагноза.

Рекомендовано дробное внутривенное введение морфина: ТЛТ на догоспитальном этапе может проводиться следующими лекарственными средствами:. При возможности необходимо отдать предпочтение фибринспецифическим тромболитическим лекарственным средствам с болюсным введением тенектеплаза. В связи с отсутствием антигенности альтеплаза и тенектеплаза могут вводиться повторно, в том числе после предыдущего лечения стрептокиназой.